Realizzato per l’AZIENDA SANITARIA LOCALE RMG: COSTITUZIONE DEL COSD  CON DELIBERA N. 663/08 DEL 03-06-08. Il progetto si riferisce alla nascita nella ASL ROMA5 del Comitato Ospedale senza dolore, volto all’implementazione di politiche di trattamento del dolore sia in ambito ospedaliero che territoriale.

Ospedale Senza DoloreL’interesse della ricerca scientifica nel corso degli ultimi decenni si è spostato sempre di più verso l’identificazione dei fattori di rischio che concorrono allo sviluppo delle varie patologie.
Lo stesso concetto di “malattia” concepita come insieme di disfunzioni fisiologiche e alterazioni somatiche è sembrato nel corso del tempo troppo restrittivo e fonte di ambiguità.

Le prime ricerche frutto di tale prospettiva si sono focalizzate soprattutto sul ruolo degli eventi stressanti, i così detti Life Change Units (Holmes e Rahe, 1967)1 nello sviluppo e nell’incidenza di diverse patologie, tra le quali diabete, ulcera duodenale, problemi cardiovascolari ecc.

Altri studi hanno invece sottolineato l’influenza della percezione soggettiva dell’evento, (piuttosto che il suo peso specifico nell’unità di tempo), nel determinare specifiche modificazioni psicobiologiche (Lazarus, 1966; Chiriboga, 1977).2

Diversi studiosi partendo dalle osservazioni cliniche e dai resoconti offerti dai loro pazienti hanno ipotizzato che la presenza di disturbo nella capacità ad identificare ed esprimere le emozioni predisponesse allo sviluppo di alcune malattie.

La ricerca più approfondita sulla relazione tra caratteristiche psicologiche e malattia probabilmente è quella sulla predisposizione al rischio coronario.
Un massiccio progetto di ricerca su 3500 uomini (Western Collaborative Group Study)3 ha evidenziato che nella personalità di tipo A, che presenta tratti quali, ostilità, competitività, impazienza, aggressività, il rischio di infarto aumenta da due a quattro volte. I ricercatori hanno portatolo stesso risultato anche replicando lo studio su un campione femminile. Paul MacLean (1949)4 ha evidenziato come molti pazienti psicosomatici manifestino una forte incapacità a mentalizzare e a verbalizzare le proprie esperienze emotive. L’autore ha inoltre ipotizzato che tali affetti disturbanti invece di trovare adeguata espressione nella parola, utilizzino come canale privilegiato le vie nervose autonome, dando così luogo a una sorta di “linguaggio organico” che alla lunga è in grado di provocare alterazioni nell’attività del substrato fisiologico.

Intorno agli anni ’60 altri studiosi (Marty e de M’Uzan 1963) sollecitati da tali ricerche coniarono il termine di “pensiero operatorio” per descrivere una modalità di funzionamento mentale caratterizzata da povertà immaginativa, adesione alla realtà, preoccupazione per i minimi particolari e incapacità di produrre fantasie, osservando come questo tipo di attività intellettuale fosse collegata a quadri di malattia psicosomatica. Queste ricerche hanno aperto un fertile terreno di studi incentrato sul ruolo delle emozioni come organizzatori dell’esperienza umana (Bion 1962)5 e aperto la strada allo sviluppo di una nuova disciplina; la medicina comportamentale. La medicina comportamentale si fonda sull’assioma dell’assoluta interconnessione tra mente e corpo e sottolinea come le emozioni, i pensieri, gli atteggiamenti verso il proprio corpo e la malattia abbiano una influenza rilevante nella salute. Conseguenza di questo modello è la concezione dell’individuo

In sintesi dunque, tutti gli sudi fino ad ora citati evidenziano che la salute è strettamente connessa al nostro modo di pensare, di sentire e di rappresentare la realtà .

Così come sottolineato da Kabat-Zinn (2004 pag. 149)7 nel suo programma per la riduzione dello stress, presso il Medical Center dell’Università del Massachusetts : “pensieri e convinzioni che alimentano un senso di disperazione e impotenza, ostilità e mancanza di impegno e fiducia verso la vita sembrano avere effetti particolarmente tossici; d’altro canto altri modi di pensare legati alla fiducia nella propria capacità di cambiare, ad un intenso coinvolgimento nella vita, alla sua comprensibilità e gestibilità, sembrano associati a una maggiore resistenza fisica e alla salute”.

È chiaro tuttavia che le ricerche citate, basate su valutazioni statistiche, non pongono un rapporto di causalità diretta tra malattia e stile di pensiero, ma certamente mettono in luce come il modo di interpretare la realtà possa essere considerato come fattore di rischio o protettivo, (a seconda dello stile appunto), nello sviluppo di un determinato disturbo.

Tecniche particolarmente efficaci nell’osservazione e nella modifica dello stile di pensiero e nel produrre rilassamento e benessere sono state indicate nella Mindfulness (Kabat-Zinn dal 1982 al 2004) nel rilassamento frazionato di Jacobson(1911,1917,1920,1930,1940,1964)8, e nel Training Autogeno di Schutlz (1932)9. Vi sono innumerevoli indicazioni sull’efficacia della Mindufulness

in vari stati patologici raccolte dal Center for Mindfulness in Medicine, Health Care, and Society presso l’università del Massachusetts che appartengono ad oltre un ventennio di studi. (1982-2004)

Tra tali ricerche possiamo citare:

  • –  Kabat- Zinn R., Schumacher J., et al “Alteration in brainand immune function produced by mindfulness meditation”Psychosomatic Medicine (2003) 65; 564-570
  • –  Kabat- Zinn R. “Mindfulness-based interventions in context: past, present e future” Clinic Psychology SciencePractise (2003) 10; 144-156
  • –  Kabatt- Zinn R., Chapman A., Salmon P. “Relationship ofcognitive and somatic components of anxiety to patient preference for different relaxation techniques” Mind-Body Medicine” (1997) 2; 101-109
  • –  Miller J., Fletcher K., et al “Three-year follow-up and clinical implications of a Mindfulness meditation-based stress reduction intervention in the treatment of anxiety disorders” Mind-Body Medicine” (1997) 2; 111-118
  • –  Kabatt- Zinn R., Lipworth L., et al “four year follow-up of a meditation-based program for the self-regulation of chronic pain: treatment outcomes and compliance” Clinic Journal of Pain (1986) 2; 159-173
  • –  Kabatt- Zinn R., Lipworth L., “the clinical use of mindfulness meditation foe the self-regulation of chronic pain” Journal of Behavioral Medicine (1985) 8; 163-190
  • –  Kabatt- Zinn R. “An out-patient program in BehavioralJacobson E. (1940) “The direct measurement of nervous and muscular states with the integrating neurovoltmeter” Am. J. Psyc. 97; 513-23Jacobson E. (1964) SELF OPERATIONS CONTROL Lippincot, Philadelphia 9 Shultz J. (1932) IL TRAINING AUTOGENO. TRAD IT FELTRINELLI ED Medicine for chronic pain patients based on the practice of mindfulness meditation: Theoretical considerations and preliminary results” General Hosp. Psychiatry (1982) 4; 33-47
  • –  Davidson R., Kabatt- Zinn R., Schumacher I., et al „Alterations in brain and immune function produced by maindfulness meditation” Psychosomatic Medicine 2003 (65) 564-570
  • –  Group Wellness Program for Chronic Pain and Disease Management. Kabatt- Zinn R., Foreword J. Butterworth- Heineman, Philadelplhia, 2003Tra le molteplici aree di indagine possiamo citare a titolo di esempio un esperimento sull’effetto diretto della mente su un processo di guarigione specifico.
    Nel laboratorio di dermatologia dell’università del Massachusett sono state osservate un gruppo di persone affette da psoriasi.La psoriasi è una malattia della pelle prodotta da una funzionalità alterata delle cellule dell’epidermide che comporta lo sviluppo di chiazze rossastre che tendono a squamare.
    La terapia standard risulta essere la fototerapia e la fotochemioterapia.La gravità e l’estensione della malattia sembrano correlate a stress emotivi e ad altri fattori non ancora ben identificati.
    In questo studio (1988)10 23 persone affette da psoriasi da moderata a grave vengono assegnate in modo casuale a 2 gruppi.Al primo gruppo (gruppo sperimentale) insieme alle sessioni di fototerapia viene insegnato ai soggetti a prestare attenzione al respiro e a concentrarsi sulle proprie sensazioni corporee durante la seduta di fototerapia. Bernard J., Kabatt-Zinn J. (1988) “Effevtiveness of relaxation and visualization techniques as a adjunct to phototherapy and photochemotherapy of psoriasis”. J. Am. Ac. Derm. 19; 572-73

In seguito vengono invitati a visualizzare nella propria mente come la luce ultravioletta rallenti i processi di divisione delle cellule della pelle.

I pazienti del secondo gruppo vengono trattati solo con la terapia standard senza ulteriori indicazioni.

Entrambi i gruppi effettuano 40 sessioni di fototerapia in 12 settimane.
I risultati hanno messo in evidenza che nel primo gruppo (identificato come “meditatori”) le chiazze cutanee guariscono molto più rapidamente, e in 10 casi su 13 risultano completamente scomparse.

Nel gruppo di controllo tale risultato è stato raggiunto solo da due persone su 10.
Naturalmente questo studio vista la numerosità del campione ha rappresentato soltanto un’esplorazione, ma ha accresciuto l’attenzione dei ricercatori intorno ai benefici effetti della mindfulness.

Tali dati hanno messo in luce importanti implicazioni positive dell’uso della mindfulness in questo campo.
Vista la rapidità dei risultati, i pazienti necessiteranno di un minore quantitativo di sedute di fototerapia, ciò comporta una significativa riduzione dei rischi di cancro della pelle e una riduzione dei costi sanitari legati alla cura della psoriasi (Stern R., Laird 1994)11

In un’altra ricerca, Saxe G., Hebert J., et al (2001)12 hanno osservato come la mindfulness associata al cambiamento di regime alimentare produceva un sensibile decremento nei livelli di PSA (prostate specific antigen) in uomini che avevano subito una prostatectomia radicale.

Recentemente la Mindfulness è stata oggetto di ricerca anche presso l’università del South Carolina, e gli autori che se ne sono occupati tra i quali la ricercatrice Bonadonna Ramita (2003) 13 hanno osservato che i pazienti in grado di gestire e ridurre lo stress manifestano una minore quantità di sintomi, maggiori capacità di recupero e una qualità di vita significativamente più alta.
Il successo delle tecniche di rilassamento nel trattamento e nella prevenzione di gravi patologie ha stimolato numerose ricerche e ad oggi possiamo ritrovare in letteratura anche un’importante mole di studi sul rilassamento frazionato e sul training autogeno. Sono numerosi i riscontri positivi:

  • –  sull’ipertensione arteriosa (Lasser N., Batey N., et. Al. 1987, Schneider R., Staggers F., et. Al. 2005),
  • –  sulle applicazioni in ambito oncologico (Dimeo T., Thomas F., et al. 2004, Molassiotis A., Yung B., et al 2002),
  • –  sul trattamento delle malattie respiratorie (Lehrer P., Hochron S., 1994, 1997)
  • –  sul controllo della cefalea (Arena J., Hightower G. 1988, Murphy I., Lehrer P., 1990)
  • –  sui pazienti affetti da HIV (Ludgendorf S., Antoni M., et al 1997)
  • –  sulla gestione del dolore cronico (Gay M., Philippot P., Luminet O., 2002, Moffet J., Torgerson D. et al 1999, Hoffmann B., 1977)
  • –  sulle tossicomanie (Hoffmann B., 1977)
  • –  sui disturbi sessuali (Hoffmann B., 1977)Tutte le indagini sopra citate evidenziano come le tecniche di13 Bonadonna R. (2003) HOLIST NURS PRACT 17; 309-319 7

gestione dello stress hanno una ricaduta positiva su:

  • –  qualità della vita del paziante
  • –  livello di benessere percepito
  • –  qualità della vita dei familiari coinvolti nella malattiadel paziente
  • –  riduzione dei rischi connessi ad un uso eccessivo econtinuato delle terapie (es ricorso a psicofarmaci)
  • –  costi sociali prodotti dalla malattia.

Dati tali elementi si può auspicare l’attivazione di un servizio sulla riduzione dello stress che affianchi la medicina tradizionale nella presa in carico del paziente.
Tale servizio può assumere la forma in un primo tempo di CORSO PER LA RIDUZIONE DELLO STRESS.

CORSO DI RIDUZIONE DELLO STRESS

Il corso si pone un obbiettivo molto semplice: offrire un metodo per far fronte allo stress ed al dolore con maggiore consapevolezza ed efficacia.
Secondo l’approccio della Medicina Comportamentale la persona viene attivata in termini di potenziamento delle proprie capacita’ di autoguarigione in un ottica di di profonda interazione tra Mente e Corpo sia nella salute che nella malattia.

Pertanto, per fedelta’ all’obbiettivo prefissatoci, la macrostruttura di ogni incontro e’ stata cosi’ ideata: a. Lezione teorica; b. Training di tecniche di rilassamento alternate con pratica di Mindifullness; c. Condivisione delle esperienze; d. Assegnazione del training dell tecnica acquisita da effettuare nel corso della settimana. Questa tecniche prevedono un applicazione in percorsi di gruppo.

TECNICHE DI RILASSAMENTO IMPIEGATE

Le tecniche di rilassamento che vengono utilizzate sono:

  • Tecniche di Rilassamento muscolare progressivo (RMP).
  • Training Autogeno.PRATICA DI MINDFULLNESS O MEDITAZIONE DI CONSAPEVOLEZZA
    Le tipologie di pratiche di Meditazione di consapevolezza utilizzate sono:
  • Meditazione del mangiare.
  • Pratica strutturata basata sulla consapevolezza focalizzatasull respiro.
  • Pratica non strutturata basata sulla consapevolezzafocalizzata sul respiro.
  • Meditazione seduta.
  • Esplorazione del corpo.
  • Meditazione del camminare.
  • Camminata pazza
  • Meditazione della Montagna
  • Meditazione emotivaDESCRIZIONE DELLE TECNICHE IMPIEGATEA. LE TECNICHE DI RILASSAMENTO
    1. Tecniche di Rilassamento Muscolare Progressivo:

Obbiettivo: aiutare la persona ad imparare a controllare il proprio rilassamento attraverso la contrazione ed il rilascio di specifici gruppi muscolari:

1. ARTI SUPERIORI
2. ARTI INFERIORI
3. REGIONE DEL TRONCO 4. REGIONE DELLE SPALLE 5. REGIONE DEL COLLO
6. REGIONE DEGLI OCCHI 7. REGIONE DELLA BOCCA

Training Autogeno:

Alla persona si propone un trainig di esercizi specifici che hanno come obbiettivo l’acquisizione di un metodo che permetta una modificazione delle senzazioni somatiche in termine di piacevole senzazione di calma e benessere.

Gli esercizi impiegati sono i seguenti:

  • ESERCIZIO DELLA PESANTEZZA
  • ESERCIZIO DEL CALORE
  • ESERCIZIO DEL CUORE
  • ESERCIZIO DEL RESPIRO
  • ESERCIZIO DEL PLESSO SOLARE
  • ESERCIZIO DELLA FRONTE •B. PRATICA DI MINDFULLNESS O MEDITAZIONE DI CONSAPEVOLEZZALa pratica di mindfullness e’ un addestramento all’acquisizione di maggiore consapevolezza e padronanza di se’, basato sulle intrinseche capcita’ di ogni persona di rilassamento e di osservazione interna.La consapevolezza si acquisisce attraverso un progressivo addestramento a concentrarsi a mentenere desta l’attenzione a cose che normalmente si ignorano e che, pertanto vengono vissute in maniera automatica.

In altri termini, questa pratica consiste nel mantenere l’attenzione moemento per momento focalizzandosi su cio’ che succede nel presente: consapevolezza e’ attenzione, e’ guardare dentro di se’ in uno spirito di autoindagine e autocomprensione. La pratica di mindfullness e’ un training che permette un apprendimento a fermarsi, a dedicare tempo a se stessi, a nutrire calma e autoaccettazione, ad osservare momento per momento l’attivita’ della mente senza esserne sopraffatto in quanto ci si pone in un atteggiamento di osservazione (atteggiamneto del testimone). Meditazione non significa controllare alcunche’, eccetto la direzione dell’attenzione.

  • Meditazione del mangiare: Questo esercizio viene impiegato nel corso del primo incontro per introdurre le persone gradualmente ad una comprensione dei principi che regolano una pratica di mindfullness.Alle persone vengono consegnati tre chicchi di uvetta passa, e gli vengono date delle istruzioni che comportano il mantenimento dell’attenzione ad ogni momento che caratterizza il gesto del tenere in mano il chicco, guardarlo, annusarlo, introdurlo in bocca, masticarlo ed inghiottirlo. Questo esercizio mette in luce quanto siano potenti ed incotrollati gli impulsi legati al cibo. Fare attenzione momento per momento a cio’ che si sta facendo e’ l’essenza della pratica di Mindfullness.
  • Pratica strutturata basata sulla consapevolezza focalizzata sulla respirazione diaframmatica: E’ un tipo di respirazione che comporta il rilassamento dei muscoli addominali. La forma strutturata dellla pratica focalizzata sul respiro prevede un tempo definito, in cui si sospende ogni altra attivita’, da dedicare al direzionamento dell’attenzione al respiro momento per momento nelle sue fasi di insiprazione ed espirazione. ESERCIZIO:
  1. Assumere una posizione comoda;
  2. Chiudere gli occhi:
  3. Portare l’attenzione alla pancia nel mentre si solleva e si abbassa nel corso dell’inspirazione ed espirazione;
  4. Nel momento che ci si accorge che la mente si e’ spostata dal mantenere l’attenzione al respiro si deve portare nuovamente la concentrazione alla pancia.
  5. Effettuare questo esercizio ogni giorno per un tempo di 20 minuti.
  • Pratica non strutturata basata sulla consapevolezza focalizzata sulla respirazione diaframmatica: La pratica non strutturata prevede la focalizzazione dell’attenzione al respirazione diaframmatica di quiando in quando nel corso della giornata nel mentre si fanno anche altre cose.
  • Meditazione seduta:La posizione da assumere e’ stare seduti, va bene sia che ci si siede a gambe incrociate seduti su di un cuscino e sia se ci si siede su di una sedia. Cio’ che e’ importante e’ la correttezza della posizione assunta:la testa, il collo e la schiena sono allineatilungo un asse verticale, le spalle sono rilassate e le mani sono in una posizione comoda. La posizione e’ un atteggiamento esterno che aiuta a coltivare un atteggiamnto interno di dignita’, pazienza ed autoaccettazione.ESERCIZIO 1: Sedere con il respiro
    ESERCIZIO 2: Sedere con il respiro ed il corpo ESERCIZIO 3: Sedere con i suoni
    ESERCIZIO 4: Sedere con i pensieri e le emozioni
  • Esplorazione del corpo:Questa tecnica si esegue stando sdraiati sulla schiena e consiste nel concentrare l’attenzione successivamente alle varie parti del corpo nel contempo immaginando di far entrare ed uscire il respiro attraverso ciascuna zona del corpo che incontriamo.
  • Meditazione del camminare: La meditazione del camminare richiede un attenzione cosciente dell’esperienza del camminare in se stessa mantenendo la concentrazione sulrespiro. Prevede una pratica strutturata e non strutturata.
  • Camminata pazza: la camminata pazza consiste nel camminare molto velocemente a pugni stretti e a mascella contratta cambiando direzione prima ogni sette passi, poi ogni quattro, poi ogni tre. Al termine ci si ferma e camminando all’indietro ogni mebro del gruppo si dirige verso il centro della stanza e si appoggia la testa sulle spalle o sulla schiena della persona piu’ vicina.
  • Meditazione della montagna: la posizione e’ seduta ed e’ amplificata l’esperienza attraverso la visualizzazione di se’ e di ogni parte del proprio corpo come una imponente montagna imperturbabile di fronte agli imprevedibili cambiamenti climatici.
  • Meditazione emotiva: E’ una forma di pratica che prevede l’evocazione cosciente di sentimenti positivi prima verso se stessi poi verso una o piu’ persone care e poi infine verso persone con cui i rapporti sono piu’ difficili.LEZIONI TEORICHE
  • I FONDAMENTI DELLA PRATICA: I SETTE ATTEGGIAMENETI CON CUI CI SI ACCOSTA ALLA PRATICA DI MINDFULLNESS;
  • IL RESPIRO COME ALLEATO; LA PRATICA STRUTTURATA E NON STRUTTURATA.
  • PRATICA DI ESPLORAZIONE DEL CORPO 13
  • ISTRUZIONE DI BASE PER LA MEDITAZIONE SEDUTA
  • MEDITARE CAMMINANDO
  • NUOVO MODO DI PENSARE LA SALUTE E LA MALATTIA
  • CONOSCERE LO STRESS
  • LAVORARE CON LA PAURA, IL PANICO, L’ANSIA E LASOFFERENZA EMOTIVA.Frequenza degli incontri:
    2 a settimana, della durata di circa 2 ore ciascuno (per 8 settimane).
    Nel primo; pratica di mindfulness, nel secondo; le altre tecniche di rilassamento.Campione: pazienti omogenei per patologia.
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