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Doppia diagnosi e valutazione di esito

Studio che mette in luce la rilevanza del tema della doppia diagnosi nella popolazione tossicomanica e di come questa influenzi la durata del trattamento e l’esito delle terapie. In questa ricerca si evidenzia come un’accurata diagnosi (DSM) e l’impostazione di un protocollo di trattamento basato su un approccio integrato multidimensionale (bio-psico-sociale) consentano la riduzione dei dropout e migliorino l’efficacia degli interventi.

Introduzione

La compresenza di sintomi psichiatrici e disturbi connessi all’assunzione di sostanze è un dato di evidenza ormai comune, che costituisce fenomeno di comorbilità in senso stretto solo se vengono soddisfatte categorie concettuali appropriate. In campo psichiatrico è corretto parlare di “doppia diagnosi” quando si riscontra la presenza di più di un “disturbo” specifico in un medesimo soggetto durante un periodo di tempo definito (Burke 2004).

In letteratura sono ormai presenti numerosissimi studi che riportano alti tassi di comorbilità tra disturbi di personalità e disturbi da uso di sostanze.

La dimensione del fenomeno della comorbilità tra il disturbo da dipendenza da sostanze e disturbi psichiatrici è indubbiamente preoccupante, se si pensa che quasi il 50% delle tossicodipendenze da sostanze illegali (eroina e cocaina, principalmente) sono complicate, o anche spesso precedute da disturbi mentali di asse I in base al DSM-IV, mentre la quota raggiunge l’80% (percentuale molto variabile a seconda degli studi) se si prendono in considerazione i disturbi di personalità.

Occorre  sottolineare  che il percorso di cura del paziente in doppia diagnosi in tutte le sue fasi (accoglienza, diagnosi-disintossicazione, progettazione e trattamento) dovrebbe essere sviluppato tenendo presente la complessità del fenomeno e proponendo dunque un approccio a tale problematica su più livelli (bio-psico-sociale):

Il presente studio rileva che l’attività di osservazione protratta (per tre mesi) in regime semiresidenziale, consente una valutazione clinica ad ampio spettro e quindi la formulazione di una diagnosi psichiatrica, indispensabile per l’individuazione e la pianificazione del trattamento più idoneo nonché per la riduzione dei “drop-out”.

Per un’accurata psicodiagnosi risulta infatti essere necessaria l’osservazione clinica in condizione “drug-free” prolungata nel tempo, sia in contesti strutturati come gruppi e colloqui, sia in situazioni non strutturate, come momenti di aggregazione e di quotidianità. In secondo luogo risulta importante la somministrazione di test psicodiagnostici, psicometrici e proiettivi. Per rendere concretamente attuabili tali prerogative la ASL RME ha creato un Centro denominato “Centro per l’Osservazione e la Diagnosi” dove agli utenti viene proposto un percorso finalizzato alla Diagnosi che si avvale sia dell’osservazione clinica che della somministrazione di una batteria di test psicodiagnostici.

 Materiali e Metodi

Il presente studio tende a  dimostrare come l’assunzione della terapia farmacologica sia  utile tanto nel miglioramento delle manifestazioni psichiche quanto nelle condotte d’abuso e a valutare l’aderenza dei pazienti al trattamento, che  risulta diversa a seconda del tipo di patologia) e necessariamente condizionata da un miglioramento delle condizioni psicopatologiche.

Questo studio si propone di dimostrare inoltre che l’aumento della durata del trattamento e la conseguente aumentata permanenza nella struttura sono associati ad una prognosi migliore.

I dati presenti in letteratura confermano l’orientamento secondo il quale maggiore è la durata del trattamento, più è favorevole la prognosi del disturbo da dipendenza da sostanze e conseguentemente del disturbo psichiatrico ad esso connesso. In questo contesto è nostro obiettivo verificare quale funzione riveste la somministrazione della terapia farmacologia qualora vengano rispettati i requisiti per una piena “concordance” al trattamento.

Gli ospiti del “Centro per l’Osservazione e la Diagnosi” (primi tre mesi di trattamento) e del “Centro Diurno Stella Polare” (dai 4 ai 24 mesi di trattamento) hanno frequentato la struttura giornalmente (otto ore al giorno).

Ai pazienti che hanno accettato di partecipare allo studio sono stati somministrati, previo consenso informato, “rating scales” cliniche e psicosociali.

ALL’INGRESSO (T1): “Assessment” completo ovvero colloquio clinico, Rating Scales (BPRS, QL-INDEX, VGF, CGI), test

AL TERMINE DEL PERIODO DELL’OSSERVAZIONE E DIAGNOSI (T2) (ovvero dopo tre mesi di trattamento): colloquio clinico e Rating Scales  (QL-INDEX, CGI).

  • DOPO TRATTAMENTO SEMIRESIDENZIALE PRESSO IL CENTRO DIURNO “STELLA POLARE”(T3) (ovvero per un periodo di permanenza presso tale struttura maggiore di 8 mesi): colloquio clinico e Rating Scales (BPRS, QL-INDEX, VGF, CGI).

La somministrazione delle Rating Scales è stata effettuata da due operatori (psichiatra e psicologo) in maniera distinta e separata attuando successivamente una integrazione; i dati finali rappresentano una media matematica tra i valori raccolti. I colloqui clinici sono stati effettuati dallo psichiatra del Centro.

Dei 69 pazienti considerati 34 (49,3%) sono usciti dallo studio nei primi 3 mesi, 11 (15,9%) sono usciti dallo studio nei primi 8 mesi e 24 (34,8%) hanno terminato lo studio superando gli otto mesi di trattamento.

Il Campione

Sono stati arruolati nello studio 69 pazienti, 61 maschi e 8 femmine, di età compresa tra i 20 e i 60 anni, con diagnosi di disturbo da dipendenza da sostanze. I criteri di esclusione sono stati la presenza di patologie organiche invalidanti diagnosticate in asse III del DSM-IV; l’età inferiore ai 20 anni o superiore ai 60 anni; la mancanza di diagnosi DSM-IV per almeno una patologia da dipendenza da sostanze.

L’età media della popolazione studiata è risultata essere 36 ± 8,1 anni. Dell’intero gruppo 4 erano i pazienti laureati, 12 con il diploma superiore, 43 con il diploma di media superiore e 10 con il diploma elementare; coniugati (separati e/o divorziati) 18 pazienti su 69; disoccupati al momento di intraprendere il percorso 58 pazienti; 36 soggetti avevano già subito almeno un trattamento residenziale o semiresidenziale, mentre 33 non avevano mai intrapreso alcun percorso terapeutico in contesti protetti. La popolazione è stata analizzata tenendo conto di diverse variabili ulteriormente suddivise in sottoclassi quali:

– l’età;

– il sesso;

– la tipologia di sostanze d’abuso

– la durata del trattamento

–  l’esito del trattamento[1]

– la diagnosi;

– il tipo di diagnosi effettuata (Asse I e II e relativi quadri nosografici;

– l’assunzione di terapia farmacologia durante il programma terapeutico;

– il tipo di farmaco somministrato

Rating Scales Cliniche e Psicosociali,

BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale): rappresenta uno strumento rapido ed efficiente di valutazione del cambiamento della sintomatologia nei pazienti psichiatrici.

Il punteggio totale della scala può essere assunto come espressione della gravità della malattia. Ciascun item è valutato su di una scala a 7 punti (assente, molto lieve, lieve moderato, media gravità, grave e molto grave) oltre a non valutato (0). La somma dei punteggi dei singoli item fornisce un punteggio totale, che può essere considerato come espressione dalla gravità del disturbo psichico.

QL-INDEX (Quality of Life Index): valuta la QoL di pazienti affetti da gravi patologie e le variazioni della QoL in funzione dei trattamenti o dei programmi di supporto. (Conti 99)

VGF (Valutazione del Funzionamento Globale): valuta la QoL di pazienti affetti da gravi patologie e le variazioni della QoL in funzione dei trattamenti o dei programmi di supporto (Conti 99). E’ una scala di eterovalutazione composta da 5 item che esplorano l’attività della vita quotidiana, la salute, il supporto e lo stato d’animo.

Il valutatore deve esprimere anche un giudizio sulla misura in cui si sente sicuro dell’accuratezza della valutazione. Il punteggio totale esprime l’indice di qualità di vita.

CGI (Clinical Global Impressions); Ha lo scopo di valutare il rapporto rischio/beneficio (cioè l’efficacia) del trattamento in pazienti psichiatrici. La CGI consiste di 3 item, i primi due sono valutati su di una scala a 7 punti, oltre alla risposta “Non è stato valutato”; il terzo, l’Indice di Efficacia, è una matrice simmetrica (4×4), che prevede perciò 16 possibili risposte in rapporto alla diversa combinazione dell’ET e degli EC (più la risposta non valutato).

E’ considerata valida e affidabile al punto da essere assunta come standard di riferimento.

Risultati e Discussione

La popolazione è stata in primo luogo esaminata considerando il tipo di sostanza di abuso cui il paziente sviluppava dipendenza: 15 pazienti (21,7%) erano dipendenti da eroina, 17 (24,6%) da cocaina, 8 (11,6%) dall’alcool e 29 (42%) erano i poliabusatori. Dei 69 pazienti considerati, 34 (49,3%) sono usciti dallo studio nei primi 3 mesi, 11 (15,9%) sono usciti dallo studio nei primi 8 mesi, 24 (34,8%) hanno terminato lo studio superando gli otto mesi di trattamento; la permanenza media al trattamento è risultata di 6,09 mesi.

E’ stato a questo punto necessario individuare 5 sottoclassi di end-point, in quanto alcuni tra gli abbandoni prematuri del programma non corrispondono necessariamente ad un fallimento terapeutico; dei 69 pazienti studiati 10 (14,5%) hanno concluso il programma, 17 (24,6%) sono stati i soggetti che pur non avendolo terminato hanno ottenuto un buon esito di trattamento con astinenza e remissione dei sintomi da almeno 8 mesi o che hanno accettato di essere inviati presso una struttura residenziale concludendovi il percorso iniziato; 22 (31%) soggetti hanno abbandonato prematuramente il programma; 20 (29%) hanno abbandonato il programma nel primo mese di trattamento o sono stati allontanati dallo staff per la scarsa motivazione ed adesione al trattamento

Dei 69 pazienti studiati 38 (55,1%) sono stati sottoposti a trattamento farmacologico, mentre in 31 casi (44,9%) si è esclusa l’opportunità di impostare una terapia farmacologia. Incrociando i dati a nostra disposizione appare interessante osservare come tra i pazienti cui è stata somministrata una terapia farmacologica vi sia un miglioramento negli esiti di trattamento statisticamente significativo (Grafico 2: Trattamento farmacologico vs Endpoint).

L’esiguità del campione clinico analizzato rende comunque difficile la definizione di efficacia dei vari trattamenti farmacologici via, via somministrati. I 69 pazienti che hanno partecipato allo studio sono stati sottoposti alla somministrazione di “rating scales” cliniche e psicosociali, con l’obiettivo specifico di raggrupparli in funzione della diagnosi formulata.

Incrociando i dati relativi al tipo di diagnosi formulata con gli esiti di trattamento non si ottengono dati significativi, forse anche a causa dell’esiguità del campione studiato. Al baseline T0 gli ospiti presenti nella struttura risultavano avere mediamente una gravità di malattia medio-alta (CGI), sia in termini di livello psicopatologico (BPRS), che di compromissione del funzionamento globale (VGF), che di qualità di vita (QL-INDEX).

A 3 mesi (T1) si osservavano lievi miglioramenti  in termini di livello  sia psicopatologico che di livello di qualità della vita.

Questi cambiamenti sono per lo più impercettibili e inoltre si ha l’allontanamento di quasi la metà dei pazienti dal trattamento.

In questo arco di tempo si è verificato da parte degli psichiatri della struttura un cambiamento della terapia psicofarmacologica in alcuni ospiti, aumentandola notevolmente nella maggior parte dei casi.

I farmaci che agiscono sul sistema degli oppioidi e le benzodiazepine sono le categorie di farmaci particolarmente usati in questa fase T0-T1.

A 8 mesi (T3), si sono riscontrate differenze significative rispetto al baseline, e punteggi più elevati si sono riscontrati anche nella qualità della vita relative all’area psicologica e dell’ambiente di vita.

I risultati esposti in questo studio sostengono l’ormai comune indicazione alla somministrazione di terapie farmacologiche adeguate nell’ambito del trattamento delle tossicodipendenze e più in particolare dei pazienti in “doppia diagnosi”. Le terapie farmacologiche maggiormente efficaci sembrerebbero essere caratterizzate dall’associazione di farmaci attivi sul sistema degli oppiacei (nelle dipendenze da oppiacei e da alcool) e dal disulfiram (nelle dipendenze da alcool) con gli stabilizzatori del tono dell’umore. Si potrebbe ipotizzare una spiegazione di tale affermazione osservando la tipologia dei disturbi psichiatrici che più frequentemente accompagnano l’abuso di sostanze nel campione studiato (disturbo borderline, disturbo antisociale etc.). Uno dei quesiti di maggiore interesse, cui questo studio potrebbe, inoltre, dare una risposta è se sia possibile individuare dei fattori prognostici che ci consentano di predire quale sarà il tipo di risposta al trattamento.

L’esiguità del campione complica la formulazione di una risposta definitiva anche se possiamo affermare che la presenza di una doppia diagnosi non influenzi in maniera statisticamente significativa l’esito del trattamento (F=.882 N=69 df=1  p=n.s). Potremmo ipotizzare che tale dato sia determinato in primo luogo dalla tipologia di pazienti che hanno approdo al Centro Diurno ad alta soglia che, per le caratteristiche stesse del programma proposto, presentano un profilo di gravità diverso rispetto ai pazienti che approdano nella Case di Cura o nelle Comunità Terapeutiche residenziali. Nell’ambito delle comorbilità tra disturbo da uso di sostanze e disturbi di personalità la presenza di disturbi di tipo borderline ed antisociale sembra pesare comunque sulla prognosi in senso negativo rispetto agli altri disturbi di personalità e ai disturbi diagnosticati in asse I.

In particolare solo 1 paziente con diagnosi di disturbo antisociale di personalità (rispetto ai 15 diagnosticati) e 1 paziente con diagnosi di disturbo borderline di personalità (rispetto ai 10 diagnosticati) hanno terminato il programma terapeutico. Le caratteristiche intrinseche del disturbo borderline (instabilità, tendenza all’agito, impulsività) e del disturbo antisociale di personalità  (mancanza di progettualità, impulsività, assenza di empatia, incapacità di conformarsi alle regole), ma anche la scarsa consapevolezza di malattia e la conseguente scarsa motivazione dei soggetti affetti da tali disturbi, sono elementi prognostici negativi.

A tale proposito sembra importante ritornare all’importanza della terapia farmacologia per l’esito dei programmi terapeutici. In questo senso abbiamo verificato se le frequenze tra le due variabili (pazienti che hanno svolto il programma terapeutico assumendo una terapia farmacologia appropriata e pazienti non in trattamento farmacologico) fossero significativamente disomogenee. I dati riportati hanno un’elevata significatività statistica (Chi square (29,41 N=69)(p=0,000). Vista la significatività del dato rilevato abbiamo proceduto nel confronto tra le medie delle due variabili esito vs terapia farmacologia mediante l’analisi della varianza a una via (ANOVA). I risultati sembrano confermare la nostra ipotesi (F=34,92 N=69)(p=0,000) ovvero che la somministrazione farmacologia influenza l’esito del trattamento.

E’ dunque un’evidenza significativa che il trattamento farmacologico condiziona la prognosi in senso positivo soprattutto quando venga impostato precocemente.

Un altro elemento essenziale in senso prognostico è la presenza di un contesto familiare che sostenga il paziente nel percorso terapeutico intrapreso che, essendo semiresidenziale, espone il soggetto al contatto giornaliero con l’ambiente di provenienza con aumento del rischio di ricadute.

Anche la durata del trattamento assume un ruolo centrale nella remissione non solo della patologia correlata all’abuso ma anche sul versante psichiatrico. In particolare quando i pazienti permangono in trattamento per un periodo superiore agli otto mesi la probabilità che essi vadano incontro ad una completa remissione sintomatologia è estremamente elevata con significatività statistica (p=0,000) (Vedi Tabella 3).

Tabella 3: Correlazione tra la durata del trattamento e gli end-point

                                        End-Point
  Fine                       programma Meta

obiettivo Centrato

Abbadono Prematuro Programma  

Drop Out

Da O a 3 mesi        0            4       10           20     
Da 4 a 8 mesi        0            1         10             0    
Oltre 8 mesi        10           12              2            0     

I pazienti che sembrano rispondere meglio alla terapia presentano in primo luogo un’elevata “concordance” al trattamento farmacologico, fattore che limita fortemente la probabilità di autosospensione della terapia stessa: tale condizione è resa spesso inattuabile in alcuni disturbi di personalità (antisociale e borderline) in quanto il paziente che ne risulta affetto è spesso reticente all’assunzione di terapia farmacologia e alla costruzione di rapporti terapeutici fondati sulla fiducia e l’empatia, proprio per come è strutturata la personalità di tali individui.

La tempestività nell’impostare la terapia farmacologia al momento dell’ingresso in struttura assume un ruolo di primaria importanza soprattutto nel ridurre il “craving” e nel ridimensionare la sintomatologia psichiatrica, permettendo una stabilizzazione dello status psicopatologico, presupposto essenziale per costruire dei rapporti di cura significativi ed avviare percorsi di approfondimento psicoterapeutico. La stessa terapia psicofarmacologia esplicita appieno la sua funzione dopo un periodo di somministrazione di circa 12 mesi.

La presenza in anamnesi di una sola sostanza cui il soggetto sia dipendente (ad esclusione degli oppiacei) incide in senso positivo sulla prognosi come pure l’assenza di altri trattamenti, farmacologici e non.

 

[1]  a)Pazienti che hanno terminato il programma terapeutico, b) pazienti che pur non avendolo terminato hanno avuto un buon esito con astinenza e remissione dei sintomi da almeno 8 mesi, c) abbandono prematuro del programma d) abbandono nel primo mese d) drop out

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